“培养小学生责任心的研究”调查表

家长姓名：              与学生关系：     学生姓名：                班级：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

导语：良好的责任心是一个人立足于社会，获得事业成功与家庭幸福的一种至关重要的人格品质。责任心对孩子的全面发展和健康成长，都能起到不可估量的催化和促进作用。一个没有责任心的孩子，即使再聪明，再有知识，有能力，长大以后也难以成材。因此，培养孩子的责任心，是关系到孩子将来的命运，决定着孩子人生的大事。我校为了培养孩子的责任心，做了一系列工作，实施了一系列措施，如今，对您的孩子取得的改变作如下调查。

 

填写要求：　　

（1）本问卷要求被测试人根据实际情况如实填写。（2）测试人只需在每一问题所给的几个答案中选择一个合适的答案，并在其括号中打“√”。　　

1、您的孩子对于学校纪律　　

①能自觉遵守（　　）、②偶尔不遵守（　　）、③很少遵守（　　）　　

2、您的孩子对于社会规则:（如遵守《交通规则》、遵守公共秩序、爱护有益动物、注意环境保护等）　　

①能自觉遵守（　　）、②偶尔不遵守（　　）、③很少遵守（　　）　　

（二）学习习惯方面：　　

1、您的孩子对于学习上遇到的疑难问题　　

①能积极主动解决（　　）、②偶尔主动（　　）、③要别人督促（　　）　　

2、您的孩子对于自己的学习任务　　

①能自觉完成（　　）、②偶尔主动（　　）、③要别人督促（　　）　　

3、您的孩子对待老师布置或学习上应该完成的作业　　

①独立完成（　 ）、②偶尔靠别人（　）、③完全依赖别人（　）　　

4、您的孩子对于学习过程中的坐姿、握笔方法，用眼卫生　　

①自觉注意（　　）、②要别人提醒（　　）、③完全不注意（　　）　　

5、您的孩子对自己的日常作息　　

①有安排（　）、②没安排（　）、③过一天算一天（　）　　

1、您的孩子和同学发生冲突时　　

①能主动谦让（　）、②劝阻下谦让（　）、③相骂打架（　）　　

2、您的孩子见到长辈与老师时　　

①主动问好（ ）、②被动问好（　）、③低头走过（ ）　　

3、您的孩子和别人交流时使用文明礼貌用语　　

①经常使用（　）、②偶尔使用（　）、③从不使用（　）　　

4、您的孩子在集会、电影院等公共场所　　

①安静有秩序（　　）、②偶尔安静有秩序（　　）、③喧哗、走动（　　）

1、您的孩子在家里发现脏物时　　

①赶快处理（　）、②有时会处理（　）、③装没看见（　）　　

2、您的孩子在班级卫生值日时　　

　　①主动完成（　）、②靠别人督促（　）、③从不完成（　）　　

3、您的孩子看到父母因家务而忙碌时　　

　  ①主动帮忙（　）、②偶尔会帮忙（　）、③从不帮忙（　）　　

4、您的孩子在个人垃圾处理时　　

　  ①放到垃圾箱（　　）、②偶尔会放到垃圾箱（　　）、　　

③随手扔掉（　　）　　

5、您的孩子自己的学习用具用完后　　

①主动整理（　）、②偶尔能主动（　）、③从不整理（　）　　

1、您的孩子上学或回家时过马路应遵守的交通规则　　

①自觉遵守（  ）、②偶尔会忘记（  ）、③从不遵守（  ）　　

2、您的孩子在平时个人活动时，对于一些危险后果　　

①时刻注意（  ）、②偶尔会忘记（　）、③从不注意（　）　　

3、您的孩子对于一些行为有可能引起的危险后果　　

①时刻注意（　）、②偶尔会忘记（　）、③从不注意（　）　　

1、您的孩子对体育活动　　

　  ①喜欢参加（　　）、②有些喜欢参加（　　）、③嫌累不想参加（　　）　　

2、您的孩子对于学习和娱乐活动兼顾时　　

①主动注意（　）、②偶尔注意（　）、③从不注意（　　）　　

3、您的孩子每次吃饭前洗手　　

①每次都洗（　）、②有时洗（　）、③太脏了才洗（　）